Analüüsi plahvatused Lahendamata kõrge cTn eiramine kahtlustatavas ACS-is


Suurenenud südame troponiini (cTn) tasemed ennustasid hilinenud olulisi kõrvaltoimeid, nagu surm, müokardiinfarkt (MI) või insult suuremate patsientide ägeda koronaarsündroomi (ACS) registrirühmas, kes olid tühjaks saanud ilma konkreetse diagnoosita.

Nad ennustasid MAE riski umbes 5 aasta jooksul isegi nende seas, kellel ei ole esinenud MI, koronaarhaigust, südamepuudulikkust, vähenenud vasaku vatsakese väljatõmbefraktsiooni, insulti või neeruhaigust.

"Troponiini kõrgust isegi selgesõnalise selgituse puudumisel tuleks pidada tõsiseks indikaatoriks," ütles Kai M. Eggers, MD, Upsala Ülikooli Rootsis, PhD. theheart.org | Medscape Kardioloogia.

Niisiis, ta ütles, et arstid ei tohiks nendel patsientidel diagnoosida, mitte troponiini tulemuste tähtsust.

Eggers on Rootsi üleriigilises registris SWEDEHEART põhineva analüüsi juhtautor. Ameerika Kardioloogia Kolledži ajakiri.

"Enamik neist patsientidest võeti vastu valu rinnus või ebamugavustunde tõttu, seega oli kliiniline kahtlus ägeda koronaarse sündroomi kohta," ütles ta. "Kui sellel patsiendil on kõrgenenud troponiin, tuleb patsiendile ette näha sobiv haiglasisene hindamine, sealhulgas ehhokardiograafia ja mingi koronaarkujundus, olgu see siis invasiivne angiograafia või CT-skaneerimine."

Isegi kui testid ei viita koronaarhaigusele, "on patsiendid endiselt ohus ja neid tuleks vähemalt korralikult ja vabalt ravida statiinidega ja võib-olla AKE inhibiitoritega, me teame, et ravimid on kardioprotektiivsed."

Sellised ettevaatusabinõud on kooskõlas neljanda müokardiinfarkti üldise määratlusega, mis avaldati 2018. aastal ja mis klassifitseerib troponiini tõusu isheemia kui müokardi kahjustuse objektiivse tõendusmaterjalina – mis võib põhjustada mistahes arvu põhjuseid.

Müokardi kahjustus ja infarkt "on kaks erinevat üksust. Neid tuleks mõelda eraldi," ütles MD, Mayan Clinic, Rochester, Minnesota, Allan S. Jaffe, 2018.

On hästi tõestatud, et "kriitiliselt haigetel patsientidel, kellel on kõrgenenud troponiinid, on negatiivne prognoos isegi siis, kui nad saavad tühjaks ja nad teevad hästi," ütles ta. theheart.org | Medscape Kardioloogia. "Probleem on selles, et paljud arstid ei mõista seda. Kui äge müokardiinfarkt on välistatud, arvavad paljud arstid, et kõik on hästi."

Jaffe, kes ei ole käesoleva uuringu kaasautor, ütles, et see on meeldetuletus, et suurenenud troponiinita isheemiaga patsiendid väärivad täiendavat kontrolli.

"Minu kahtlus, kuigi see ei ole hästi uuritud, on see, et üks põhjusi, miks neil on ebasoodne prognoos, on see, et kui patsient läheb koju, on troponiin silmapilgul, meeles." Ja see juhtub nii standardsete kui ka kõrge tundlikkusega testidega, märkis ta.

"Mis peaks minu arvates toimuma, on see, et kui need patsiendid pöörduvad tagasi, soovitavalt varem kui hiljem, küsitakse, kas on midagi, mis põhjustab troponiini tõusu."

Analüüs hõlmas 48 872 patsienti, kellel esines esmakordne sisenemine kahtlustatavale ACS-ile aastatel 2005–2013 ja kes olid vabastatud ilma konkreetse diagnoosita; ägeda MI-ga patsiendid eelneva 8 nädala jooksul jäeti välja.

CTn-tasemega tertiilides määrati tõusud üle võrdlusväärtuse ≤ 99. protsentiili kontsentratsiooni, mis olid olulised iga spetsiifilise cTn-testi jaoks, mis sisaldas nii tavapäraseid kui ka kõrge tundlikkusega teste cTnI ja cTnT jaoks mitmetelt ettevõtetelt.

Umbes 80% kohortist, 39 072 patsiendist, näitas cTn taset 99. protsentiili juures või sellest madalamal. Ülejäänud 9800 kõrgema tasemega patsiendi puhul tõusis kardiovaskulaarsete (CV) riskitegurite ja kaasnevate haiguste esinemissagedus suurenenud cTn-tertsiaarsusega.

Kõigist kohortidest koges 15,4% MAE-d, mida defineeriti kui surma mistahes põhjuse, MI, südamepuudulikkuse tagasivõtmise või insultina, keskmiselt 4,9 aasta jooksul.

Riskid kombineeritud MAE lõpp-punkti ja iga selle üksiku komponendi puhul tõusid märkimisväärselt, kui iga cTn-tertsiaarsel astmel kasvas. Kõrgeima tertsiaarse ohu korral suurenes iga MAE tüübi puhul vähemalt kaks korda ning CV suremuse ja südamepuudulikkuse korral enam kui kolmekordistus.

MAE riskisuhted (HR), mis on kohandatud vanuse, soo, vastuvõtu keskuse, vastuvõtmise aasta ja cTn-testi tüübi puhul, võrreldes cTn-tasemete ≤ 99. protsentiiliga, olid:

  • 1,25 (95% CI, 1,18-1,34) tertile 1

  • 1,53 (95% CI, 1,40 – 1,67) 2

  • 2,59 (95% CI, 2,39-2,80) 3

Need tulemused olid märkimisväärsed P <.001 kõigi kolme tertsiaari puhul.

Korrigeeritud HR (95% CI) * individuaalsete suurte kahjulike sündmuste puhul, kõrgeim kaks cTn-taset Strata vs madalaim stratum (≤ 99. protsentiil)

Lõpp-punktid Tertile 2, HR (95% CI) Tertile 3, HR (95% CI)
All-Cort Suremus 1,58 (1,43 – 1,75) 2,76 (2,52 – 3,02)
CV suremus 2,00 (1,74-2,31) 3,27 (2,88-3,72)
Mitte-CV suremus 1,30 (1,13–1,49) 2,37 (2,09 – 2,68)
MI 2,08 (1,72 – 2,51) 2,85 (2,36 – 3,45)
Südamepuudulikkus 1,77 (1,46-2,14) 3.38 (2.86 – 4.00)
Stroke 1,35 (1,09 – 1,68) 1,98 (1,59-2,46)

P <0,001 kõigi HR-ide jaoks, välja arvatud tertsiaalvedelikus 2 (P = .005).

* Võrdluskiht: ≤ 99 protsentiili (madalaim) cTn kontsentratsioonil. CTn kontsentratsiooni madalaim kiht ja järjestikused järjestused, mis on määratud iga tavalise cTnI testi jaoks Abbott, Beckman Coulter ja Siemens (46,5% kohortist) ja tavapärased (38,5% kohortist) ja kõrge tundlikkusega (15% kohordist) cTnT testid Roche'ilt.

Madala riskigrupiga patsientidel, kellel ei esinenud CV kaasnevaid haigusi, neerufunktsiooni häireid, vasaku vatsakese düsfunktsiooni või olulist koronaarstenoosi, oli HR 3,57 (95% CI, 2,30-5,54).

Patsiendid, kellel esineb kahtlus, et isheemiatest on negatiivne, annavad kliinikutele sageli troponiini tõusu, andes talle mittespetsiifilisi nimetusi, nagu troponiinemia, märkus Eggers ja tema kaasautorid.

Seda mõistet "kasutatakse kõige sagedamini patsientidel, kellele te ei tea, mis juhtus, teil ei ole seletust, nii et te üritate seda triviliseerida. Seda seetõttu, et arstid ei taha olla häiritud patsiendiga, keda nad ei tee mõistke, "ütles Eggers.

"Müokardi kahjustus ei ole healoomuline seisund ja seda ei tohiks trivializeerida ebamugavate ja mõttetute monikeerijatega, nagu troponiinemia," väidab analüüsi juurde kuuluv toimetamine.

Kuigi puuduvad tõestuspõhised ravimeetodid, mis on spetsiaalselt ette nähtud müokardi kahjustamiseks, on "põhjaliku ajaloo ja füüsilise läbivaatuse tegemine patsientide sellises olukorras hindamisel otsustava tähtsusega ja tegeleb mis tahes meditsiinilise ebakindlusega," märkisid James L. Januzzi, Jr, MD ja Cian P McCarthy, MB, BCh, BAO, Massachusettsi üldhaigla, Boston.

"Kui vigastus võib peegeldada diagnoosimise ajal mis tahes meditsiinilise seisundi koormust," ütlevad nad, "on mõistlik optimeerida meditsiinilist ravi kardiovaskulaarsete kaasnevate haiguste, nagu hüpertensioon, hüperlipideemia ja suhkurtõbi korral, ja tagada suunised. suunatud raviravi eesmärgid kõrge riskiastmega seisundite puhul, nagu südamepuudulikkus. "

Eggers on avalikustanud Abbot Laboratories'ilt uurimistoetuse, mis turustab cTn-teste. Aruandes on esitatud teiste autorite avalikustamine. Jaffe ütles: "Kas praegu või aastate jooksul olen konsulteerinud peaaegu kõigi suurte diagnostikaga tegelevate ettevõtetega." Januzzi on avalikustanud toetuse toetuse Roche Diagnosticsilt, Abbott Diagnosticsilt, Singulexilt, Prevenciolt ja Cleveland Heart Labsilt; Roche Diagnostics, MyoKardia, Abbott ja Critical Diagnostics nõustamine; ning osalevad kliinilistes näitajate komiteedes või andmekaitse seirekomisjonides Boehringer Ingelheimi, Amgeni, AbbVie, Jansseni, Abbott'i ja Siemens Diagnostics'i jaoks. McCarthy ei ole teatanud olulistest finantssuhetest.

J Am Coll Cardiol. Avaldatud Internetis 7. jaanuaril 2019. Artikkel, Redaktsioon

Jälgi Steve Stilesit Twitteris: @ SteveStiles2. Täiendav teave on theheart.org Medscape Kardioloogia, järgige meid Twitter ja Facebook.